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藥品不良反應(yīng)反饋表
(敬請(qǐng)按照提示信息填寫(xiě)或選擇,手機(jī)用戶可掃描下面二維碼后填寫(xiě))
1.患者信息
(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)姓名或姓名拼音縮寫(xiě),或姓氏,如張先生。)
(請(qǐng)點(diǎn)擊選擇)
(可請(qǐng)點(diǎn)擊框體后直接修改年月日(但不要改變格式)或點(diǎn)下面日歷框修改選取)
(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)手機(jī)或固定電話號(hào)碼)
(只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件,且不超過(guò)20M)
2.藥品信息
(提供照片,照片需要清晰地拍到四個(gè)信息:藥品名稱、批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、上市許可持有人。)
3.不良反應(yīng)過(guò)程信息
(填寫(xiě)多個(gè)涉及的可疑藥物信息,包括聯(lián)合用藥情況)
(描述參考格式:患者因患XX疾病或XX原因,XX年XX月XX日使用XX藥,藥品的用法用量,XX年XX月XX日XX時(shí)出現(xiàn)了XX不良反應(yīng)癥狀(比如瘙癢、紅腫,請(qǐng)具體描述),何時(shí)停藥等。)
(請(qǐng)點(diǎn)擊選擇)
(例如:XX年XX月XX日XX時(shí)采取未停藥或已停藥或服用XXXX藥品。)
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4.報(bào)告者信息
(請(qǐng)點(diǎn)擊請(qǐng)選擇)
(填寫(xiě)姓名或姓名拼音縮寫(xiě),或姓氏,如張先生。)
(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)報(bào)告者職業(yè))
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